文/中國醫學二林純如
簡述
張良子醫師為歐洲台灣醫事聯盟副執行長，在德國Pforzheim擔任Allgemeinärzte (家醫)已有26年經驗。
中興大學社工系畢業後，先在勞動局工作，並在UN 國際勞工組織(International Labour Organization)實習時獲得赴德獎學金。後來在德國研究室當了兩年研究助理，並有繼續待在德國的想法，不過當時外國人士鮮少能留在德國工作、工作簽證十分困難，若以學生身份會比較容易申請到居留證，於是她決定在德國申請醫學系並選擇家醫科。
考取家醫專科執照後，曾到中國短期學習中醫針灸，回德國後在南德小鎮Pforzheim開了一間Praxis(診所)並有提供針灸治療。
除了家醫診療以外，幾十年來張醫師也致力於爭取台灣在WHO的觀察員身份，以及連結在歐洲的台灣醫事人員。
背景知識
台灣每天約有一萬急診人次，爆量的急診人數加上內部行政調妥不當，讓醫護人員不堪負荷，最近爆發的便是林長急診醫師出走風暴。而追究到底，根本的問題不外乎：爭論已久的健保財政收入及分配、遲遲未能落實的家醫及轉診制度。
在此不討論台灣健保問題，讀者可以自行閱讀其他更精闢的文章，值得拿來比較的是：德國與台灣DRG執行狀況。目前台灣的DRG因為反抗聲浪太大，執行到第二階段就先打住，而已全面實行DRG的德國其實仍有尚未解決的問題。DRG規定一種疾病只能擁有特定數量的治療資源(醫師必須在給定的資源內治好病人，若超出保險公司只會部份支付或須由醫療院所全部吸收)，如此可以控制醫療成本及提升醫師治療成效，好處是可以防止醫院提供不必要的醫療資源，例如：將病人留在院內來申請較多健保點數; 壞處是醫師必須在規定的住院天數內或診療費用內將病人治好，多出的花費由醫院自行吸收。張醫師提到，其實DRG在德國實行到現在都是有問題，她的診所就有接過被趕出醫院的病人，手術傷口都還沒癒合好，但因為他住院天數已超出DRG給付天數，所以醫院不願意繼續收留他。
另外，張醫師也非常關心台灣家醫制度及轉診制度的落實情形。街上專科診所林立小兒科、腸胃科、眼科、婦產科 ..，民眾想去哪間就去哪間，沒有固定的家醫師而每次的就診記錄就分散在每間診所裡，半夜不舒服也沒有第一線的家醫師可聯絡，加上被台灣俗又大碗的醫療資源寵壞，就直接往醫學中心掛急診。
衛福部多年前就開始推動家醫制，呼籲醫師們合作成立´´醫師診斷關聯群´´，除了每個病人有自己的家醫外，地區內的一群專科醫師組成互相合作的轉診關係，完善分級醫療制度。但現今加入´´醫師診斷關聯群´´的診所仍不到一半，擁有固定家醫的病患只佔健保人數20%，其中多為長者及慢性病患者。加入´´醫師診斷關聯群´´對醫師而言並沒有太大的誘因，雖有增加的健保點數，但需要完成的行政事務也較繁多，需要家訪問診、家醫病例登錄、提供衛教..，導致許多醫師興致缺缺。家醫未能落實造成轉診也無法落實，比起德國極高的轉診率，在台灣卻只有5％家醫師做到轉診的責任。
相比起來，德國的家醫制度比台灣落實許多。病人會找固定的家醫看診，並由家醫評估後轉診到專科醫師、地區醫院進一步治療。德國家醫也提供家訪問診，行動不便的老人家可以打電話請家醫到住處做治療。德國家醫診所每天的營業時間較短，營業時間外病患可以撥打家醫的急診電話，這也代表家醫要保持隨時on call狀態，近年來為了減輕家醫值班負擔，在地區醫院成立緊急家醫診療中心(不等於醫院的急診)，由地區的家醫師輪流值夜班，行動方便的病患可以直接到該處直接接受治療，行動不便的病患直接由值班家醫到其住處治療。
不過筆者隨機採訪德國人，看似井條有序的制度其實民眾仍有許多抱怨。德國醫師素質參差不齊，民眾也會一窩蜂地想去看名醫，例如海德堡當地有名的皮膚診所，在暑假預約門診通常要等一個月，而且未經家醫轉診就直接找名醫，診療費用就要部分自行負擔(並非所有，例如婦產科醫師就可不經轉診)。雖然民眾可以在診療時間以外撥打家醫的緊急電話或到緊急家醫診療中心求助，但民眾普遍仍認為診所營業時間太短，又多與民眾上班時間重疊，就診並不是非常方便。
現在來淺談德國的健保。德國人民90%參與一般健保(多保險人制)，10%參與私人保險(多為公司經營者、教師、公務員)，一般健保由聯邦政府控制健保費，現在保費約為15%個人所得，7.5%雇主負擔7.5%受雇者負擔，並且徵收保費的比例會依每年GDP做調整，參與一般保險民眾看診時大多不需支付掛號費（德國之前全面實施掛號費，但民怨如潮所以後來又取消了），除非未經家醫師轉診便掛號專科醫師，需自行負擔額外掛號費。私人保險的保費較高昂，而私保公司間也存在競爭關係以維持市場機制，其大多方案比起一般保險對公司經營者較有利，在就診方面，私保患者與一般保患者得到的醫療服務差不多，在進階的檢查或者住院病房才有略微差別。
長照制度在德國是以保險方式運作，在台灣則以稅收方式(遺贈稅及菸稅)為財源，德國如同台灣有長照評估員，評估患者失能程度，共為五級。政府會依照嚴重等級核發給病患補助款，幫助病患獲得長照資源。德國有三種養老機構：重度失能者住的Pflegeheim (如同台灣住宿型長期養老院)、輕度失能者住的Altersheim、輕度失能或無失能者住的Seniorheim (較像養老村，長者能自行打理生活)。台灣約有76萬失能者，40萬由家人自行照顧，20萬由外籍移工照顧，另外10萬居住於長期療養院，台灣最大的問題就是過度倚賴外籍照護員、台籍照護員培訓及福利不完善、長照制度財源不穩，過度依賴便宜的外籍照護員會競爭掉台籍照護員的市場，雖然台灣有將近十萬人擁有居家照護員執照，卻只有8000人擔任居家照護員工作，原因不外乎薪水低(25k～30k，日本的照護士薪水為7萬元)、沒有升遷制度、職業傷害嚴重(歐美國家已禁止居家照護員在沒有輔具下，幫受服務者翻身、移位)、社會不夠尊重…。台灣在預防失能方面也尚未落實，許多輕度失能者是可以藉由輔具訓練、復健，來顯著恢復生活功能的，但許多人覺得請個外籍照護員就可以解決一切問題，忽視了自主照護能力的重要。現在實行的長照制度2.0雖然增加預算、擴大了補助對象、新增預防失能醫療服務，但在台籍照護員的訓練上仍然未有明確政策，是否能夠順利執行也仍是未知。
與張醫師的問答
1.當初為什麼會想到德國當醫師呢？
醫師說她其實本來根本沒有這個計畫。當初唸的也是與醫學不相干的社工系，甚至還在社會局工作了好幾年，後來是因為到被派到UN去實習，得到一個到德國學習的獎學金，學一段時間後為了要繼續留在德國，就想說一定要找個大學學位念，才好申請居留簽證。一開始上生物系，她不大有興趣，所以又等了一年重新申請，才申請上醫學系。
2.在德國執業時，病患會因為是外籍醫師就不大信任您嗎？
醫師表示其實不管在台灣或在德國，要讓病人信任你，都是要耐心跟他們對話。不要一進來沒講幾句話就開始寫Rezept(處方籤)，然後想換下一位。在台灣好好受訓的醫師能力不會比德國差，如果又說得一口好德文，病人都是視同德籍醫師一樣尊重你的。
張醫師也想提醒大家，不要為了迎合病患的需求，就妥協自己的專業決定，這樣是沒有醫德的。有些病人會主動要求醫師krankenschreiben(醫師開立的病假證明)多給幾天、或指名要
吃抗生素、要求針灸治療來改善各種疾病…，這時候就不應該妥協了自己的專業判斷，不然時間一久病人就不會再尊重你的決定，大家也知道你就是´´開假單可以討價還價的醫師´´、´´開抗生素很隨便的醫師´´，自己輸掉自己的名聲。
3.聽說中醫在德國很流行，是真的嗎？
張醫師覺得中醫的針灸很流行，但是中藥草不流行。針灸一直都是一種很流行替代療法，只有領有德國醫師執照的醫師可以進階考取針灸執照，不過以前都是要病人自費，幾年前張醫師與團隊做了一連串的研究，發表論文證明針灸可以有效減輕疼痛，所以現在針灸的疼痛治療變成一般健保給付的項目之一了。在張醫師的診所也有提供此項治療，深受德國病患信任。
不過對於中草藥，張醫師抱持遲疑的態度，中草藥的烘乾及保存過程是否添加有害人體的化學藥劑？中草藥的副作用真的有詳盡記載了嗎？再者許多中草藥是禁止進口到德國的。張醫師認為中藥記載的功效太多、副作用記載太簡略，有些民眾覺得中藥就像食品，有多吃多補的錯誤觀念，台灣龐大洗腎人數、換肝人數的原因是否有可能是濫用中藥材導致的？中藥的用量及療效還需要更多科學證據，來說服德國民眾。
4.聽說讀國長期缺乏醫師，是真的嗎？
張醫師就她的觀察而言，德國是滿缺醫師的，近年來的外國醫師也越來越多。在他開Praxis的小鎮Pforzheim，越來越多要退休的家醫師找不到醫師來接手他的Praxis ，像是張醫師自己規劃明年退休，而她的Praxis目前就仍找不到有意願的醫師。他翻開醫師月刊，上面刊登著許多尋找住院醫師、專科醫師的職缺，而這個情形在東德區就更加明顯了。
她也曾經回台灣問台灣醫師有沒有意願到德國發展，但德國醫師薪水扣完稅後可能還比台灣醫師薪水低，人生地不熟的又要多學德文，所以沒有人想過去。
5.請問醫師想要對台灣醫學生說什麼呢？
張醫師覺得台灣醫學生應該繼續保持謙虛向學的態度，不要只關心自己而已，多想想可以為身邊的人做什麼、可以為社會做什麼。也應該主動一點去爭取更多學習的機會，這個年代已經比張醫師的年代還要多出很多可能性了，可以自由的飛到異國交換、實習，雖然台灣很小不是很強大的國家，但你有實力、有專業、又積極爭取機會，別人會一樣尊重你的。
發佈留言